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Responsabilidade civil médica: quando o médico pode ser processado e como se defender
O prontuário médico é, ao mesmo tempo, um documento clínico e jurídico. Além de registrar a evolução do paciente, ele pode ser uma das principais provas da conduta adotada pelo médico em uma eventual análise ética ou judicial.
Por isso, entender o que as normas exigem do prontuário médico e como realizar os registros adequadamente faz parte da proteção jurídica da prática médica.
O Código de Ética Médica exige que o médico elabore um prontuário legível para cada pessoa, com os dados clínicos do paciente necessários à condução do caso registrados em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM.
Além disso, também é preciso se atentar a:
Além de registrar que o atendimento aconteceu, o prontuário médico precisa descrever os fatos de forma objetiva e tecnicamente adequada, evitando termos vagos, pejorativos ou que possam gerar interpretações equivocadas.
Expressões incorporadas informalmente ao dia a dia hospitalar nem sempre são as mais adequadas do ponto de vista técnico. Por isso, a escolha das palavras também merece atenção quando o documento pode ser analisado posteriormente.
Em uma eventual investigação ética no CRM ou em um processo judicial, o prontuário costuma ser uma das principais fontes de prova sobre como a assistência foi conduzida, o raciocínio clínico e as orientações dadas ao paciente.
É comum que, ao revisar o prontuário, o médico perceba um erro de digitação, uma informação incompleta ou um dado registrado de forma equivocada.
A forma correta de corrigir não é apagar, sobrescrever ou tornar ilegível o registro original, seja em papel ou em prontuário eletrônico.
O procedimento adequado é registrar uma nova entrada, datada e assinada, explicando a correção e referenciando o registro anterior. Isso preserva a integridade histórica do documento e evita que a correção seja interpretada posteriormente como tentativa de alterar fatos já registrados.
Em sistemas de prontuário eletrônico certificados, essa trilha de auditoria costuma ser automática. Em registros manuscritos, cabe ao médico adotar esse cuidado de forma consciente.
Quando o prontuário médico está incompleto, o médico perde uma das principais ferramentas para demonstrar que agiu com cuidado, mesmo quando esse foi de fato o caso.
Em situações de dúvida, quem não tem como provar a própria conduta parte de uma posição mais frágil, independentemente de ter agido corretamente.
Principais riscos:
Por isso, o preenchimento adequado dos dados clínicos do paciente e das informações relacionadas à assistência prestada contribui para a continuidade do atendimento, e também para a proteção jurídica do médico.
Manter o prontuário médico completo, preciso, atualizado e corrigido da forma correta é essencial, e uma das medidas eficazes de proteção jurídica disponíveis para o médico.
Se você estiver com dúvidas sobre o preenchimento ou uso do prontuário médico no seu caso, procure um advogado especialista em Direito Médico.
Sócios-fundadores Suaid Ancheschi - Especialistas em Direito para Médicos
Rafael Suaid Ancheschi (OAB/SP 274.181) - rafael@suaidancheschi.com.br
Leticia Suaid Ancheschi (OAB/SP 356.750) - leticia@suaidancheschi.com.br
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